人生覚書 話し合って考える人生の最終段階

勤医協中央病院 川口 篤也 医師

 12月16日、勤医協中央病院総合診療・血液病センター副センター長の川口篤也医師を招き、講演会が開催されました(主催、ジェネラリスト・カレッジ)。人生の終わりを迎えるにあたり、患者さん・家族、医療者が事前に話し合い、価値を共有する意味について考えました。

 人生の最終段階の方針を決める際に、患者さんご本人の意向がわからず、家族の意向だけが優先されるということがあります。家族もご本人と話していないので困惑しています。
 人生の最後をどう迎えるのかをなぜ話しあわないのか、常々疑問でした。医療者として、自分は事前に適切な関わりができていたのか、いろいろと考えたりしていました。

 よく話す事例ですが、85歳女性で、認知症終末期と思われる方が、食事をとれなくなったらどうするか、家族は話し合っていませんでした。娘さんの献身的な介護で過ごしてきましたが、嚥下機能がかなり厳しく肺炎になりました。
 入院先の医師の勧めるまま、胃ろうをつくり、施設で2年生活してきました。その間、本人の意思とは関係なく、栄養剤が胃の中に入っていくのを見て、「私の決断は本当に母親のためになったのか。意思表示ができたときに聞いていれば、こんなに悩まずに済んだかもしれない。10年経った今でも悶々とします」と私に話してくれました。
 人生の終わりのことを事前に話し合っておいた方が良いと感じているのにできなかった。話しずらい理由があると思うのです。

 人は100%死ぬのに、なぜ話し合っていないのか、と言われても困りますよね。誰でも死のことを考えたくないものです。
 しかし死に方を考えるというのは、死ぬまでどう生きるかを考えることです。死の瞬間というのは自分ではなかなか選べません。どう生きたいかを考えることは、自分で決めたいと思いませんか。

 事前指示(アドバンス・ディレクティブ)というのを聞いたことがありますか。大きく分けて2つあり、「人工呼吸器をつけますか、点滴しますか」という具体的な内容指示と、「自分が意思表示できなくなったらこの人に聞いてくれ」という代理人指名です。事前指示の利点は医師と代理決定者のコミュニケーション改善です。
 しかし事前指示書を埋めることが目的になってはいけません。いろいろ考える一つのきっかけにはなると思います。人と話すことで自分の気持ちにあらためて気づいたり、意見が変わることもあります。

 特定の医療行為をするかどうかよりも、治療の目標や価値観、考え方などに焦点をあてるのがアドバンス・ケア・プランニングです。事前にケアプランを立てましょうということです。
 事前指示はその場1回、点ですが、プランニングなので常に線として何回も何回も話していきます。書き残すものは覚書でいいのです。走り書きで何度も書き換えたり付け足したりしていくようなもので構いません。その人らしく最後を迎えるため、医療者と価値観を共有するプロセスなのです。

 「情報共有―合意モデル」というのがあります。医療者は医学的なことを患者さんや家族に説明します。患者さん・家族は自分の人生計画、価値観、死生観を医療者に「物語的」に語り、対話を通じて情報を共有します。両者が「なるほど」と最善の判断をして合意します。これが本来のインフォームド・コンセントです。

 それでも人は悩みます。医者でもよくわからないことはたくさんありますが、そこに真摯に向き合うということが大事です。答えなくても応えることが大事なのです。嬉しいことも悲しいことも、共有してくれると感じられる、そういう医療者になりたいですね。関係者みんなで悩んで悩んで考える、意思決定のプロセスが倫理的適切さを担保すると思います。

投稿者: 道南勤医協 | 登録日: 2016年2月1日

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